Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa. Ennen hakemuksen täyttämistä lataa ja täytä liitettävän valtakirjan pohja täältä. Hakijan tiedot yksityishenkilöEtunimi(Pakollinen) Sukunimi(Pakollinen) Henkilötunnus(Pakollinen) Kotipaikkakunta(Pakollinen) Siviilisääty/perhesuhteetSiviilisääty(Pakollinen) Avioliitto/rekisteröity parisuhde Avoliitto Eronnut Leski Yksineläjä Muu/mikä? Siviilisääty muu Huoltajuus(Pakollinen) Yksinhuoltaja Yhteishuoltaja Muu/mikä? Huoltajuus muu Hakijan kanssa samassa taloudessa elävien lasten lkm ja iät Muualla asuvien lasten lkm ja iät Mahdollisen puolison henkilötiedotPuolison etunimi Puolison sukunimi Puolison henkilötunnus Diakoniatyöntekijän ja seurakunnan yhteystiedot (Hakemuksen laatija)Työntekijän etunimi(Pakollinen) Työntekijän sukunimi(Pakollinen) Työntekijän virka-asema(Pakollinen) Työntekijän sähköposti(Pakollinen) Työntekijän puhelinnumero(Pakollinen) Seurakunnan nimi(Pakollinen) Seurakuntayhtymän nimi Seurakunnan kotipaikka(Pakollinen) PankkiyhteysSaaja(Pakollinen) IBAN(Pakollinen) BIC Viitenumero/viesti(Pakollinen) Hakijan talousAsumismuoto(Pakollinen) Alivuokra Vuokra Asumisoikeus Omistus Muu/mikä? Asumismuoto muu TulotTulot/kk (netto)(Pakollinen) palkkatulot/eläketulot pääomatulot päiväraha, mikä? asumistuki toimeentulotuki lapsilisä kotihoidon tuki elatusapu/tuki muu, mikä? AsumismenotAsumiseen liittyvät kustannukset yhteensä(Pakollinen) Asumiseen liittyvä kustannus 1(Pakollinen) Asumiseen liittyvä kustannus 2 Asumiseen liittyvä kustannus 3 Asumiseen liittyvä kustannus 4 Asumiseen liittyvä kustannus 5 Asumiseen liittyvä kustannus 6 Asumiseen liittyvä kustannus 7 Muut menotRuokakustannukset Hygieniakustannukset Autokustannukset Puhelinkustannukset Nettikustannukset Vaatekustannukset Sairaskulukustannukset Harrastuskustannukset Edunvalvojan palkkio Muu kustannus 1 Muu kustannus 2 Muu kustannus 3 VelatVelka 1 saldo Velka 1 velkoja Velka 1 velanhoitomenot /kk Velka 1 rästissä Kyllä Ei Velka 2 saldo Velka 2 velkoja Velka 2 velanhoitomenot /kk Velka 2 rästissä Kyllä Ei Velka 3 saldo Velka 3 velkoja Velka 3 velanhoitomenot /kk Velka 3 rästissä Kyllä Ei Muut velatOmaisuusOmaisuus(Pakollinen) Omaisuutta Ei omaisuutta Omaisuus 1 Omaisuus 1 arvo Omaisuus 2 Omaisuus 2 arvo Omaisuus 3 Omaisuus 3 arvo Omaisuus 4 Omaisuus 4 arvo Omaisuus 5 Omaisuus 5 arvo AvustushakemusKäyttötarkoitus 1(Pakollinen) Käyttötarkoitus 1 summa(Pakollinen) Käyttötarkoitus 2 Käyttötarkoitus 2 summa Käyttötarkoitus 3 Käyttötarkoitus 3 summa Käyttötarkoitus 4 Käyttötarkoitus 4 summa Käyttötarkoitus 5 Käyttötarkoitus 5 summa Käyttötarkoitus 6 Käyttötarkoitus 6 summa Käyttötarkoitus 7 Käyttötarkoitus 7 summa Käyttötarkoitus 8 Käyttötarkoitus 8 summa Käyttötarkoitus 9 Käyttötarkoitus 9 summa Käyttötarkoitus 10 Käyttötarkoitus 10 summa Haettavan avustuksen summa yhteensä(Pakollinen) Perustelut hakemukselle(Pakollinen)Miten avustuksella ajatellaan parannettavan hakijan/perheen tilannetta (avustuksen tarpeellisuus)(Pakollinen)Muut avustuksetOnko hakija hakenut/saanut muualta avustusta tilanteeseensa?(Pakollinen)(esim. harrastusmaksujen alennus, sosiaalitoimi, lastensuojelu, seurakunta, hiippakunta, velkaneuvonta, muu/mikä?)Saadut/haetut avustussummatLisätiedotHakemuksen tietojen vahvistus(Pakollinen) Olen täyttänyt avustushakemuksenlomakkeen hakijan puolesta ja varmistanut, että hakemuksen tiedot pitävät paikkansa. HUOM: - Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa - Hakemukseen ei tule liittää valtakirjan lisäksi mitään muita liitteitä! - Lataa liitettävän valtakirjan pohja täältä. Valtakirja(Pakollinen)Sallitut tiedostotyypit: jpg, png, pdf, docx, Max. tiedoston koko: 10 MB.PhoneKenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.