Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa. Ennen hakemuksen täyttämistä lataa ja täytä liitettävän valtakirjan pohja täältä. Hakijan tiedot yksityishenkilöEtunimi(Pakollinen)Sukunimi(Pakollinen)Henkilötunnus(Pakollinen)Kotipaikkakunta(Pakollinen)Siviilisääty/perhesuhteetSiviilisääty(Pakollinen) Avioliitto/rekisteröity parisuhde Avoliitto Eronnut Leski Yksineläjä Muu/mikä? Siviilisääty muuHuoltajuus(Pakollinen) Yksinhuoltaja Yhteishuoltaja Muu/mikä? Huoltajuus muuHakijan kanssa samassa taloudessa elävien lasten lkm ja iätMuualla asuvien lasten lkm ja iätMahdollisen puolison henkilötiedotPuolison etunimiPuolison sukunimiPuolison henkilötunnusDiakoniatyöntekijän ja seurakunnan yhteystiedot (Hakemuksen laatija)Työntekijän etunimi(Pakollinen)Työntekijän sukunimi(Pakollinen)Työntekijän virka-asema(Pakollinen)Työntekijän sähköposti(Pakollinen) Työntekijän puhelinnumero(Pakollinen)Seurakunnan nimi(Pakollinen)Seurakuntayhtymän nimiSeurakunnan kotipaikka(Pakollinen)PankkiyhteysSaaja(Pakollinen)IBAN(Pakollinen)BICViitenumero/viesti(Pakollinen)Hakijan talousAsumismuoto(Pakollinen) Alivuokra Vuokra Asumisoikeus Omistus Muu/mikä? Asumismuoto muuTulot (myös mahd. puolison tulot)Tulot/kk (netto)(Pakollinen)palkkatulot/eläketulotpääomatulotpäiväraha, mikä?asumistukitoimeentulotukilapsilisäkotihoidon tukielatusapu/tukimuu, mikä?AsumismenotAsumiseen liittyvät kustannukset yhteensä(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 1(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 2Asumiseen liittyvä kustannus 3Asumiseen liittyvä kustannus 4Asumiseen liittyvä kustannus 5Asumiseen liittyvä kustannus 6Asumiseen liittyvä kustannus 7Muut menotRuokakustannuksetHygieniakustannuksetAutokustannuksetPuhelinkustannuksetNettikustannuksetVaatekustannuksetSairaskulukustannuksetHarrastuskustannuksetEdunvalvojan palkkioMuu kustannus 1Muu kustannus 2Muu kustannus 3VelatVelka 1 saldoVelka 1 velkojaVelka 1 velanhoitomenot /kkVelka 1 rästissä Kyllä Ei Velka 2 saldoVelka 2 velkojaVelka 2 velanhoitomenot /kkVelka 2 rästissä Kyllä Ei Velka 3 saldoVelka 3 velkojaVelka 3 velanhoitomenot /kkVelka 3 rästissä Kyllä Ei Muut velatOmaisuusOmaisuus(Pakollinen) Omaisuutta Ei omaisuutta Omaisuus 1Omaisuus 1 arvoOmaisuus 2Omaisuus 2 arvoOmaisuus 3Omaisuus 3 arvoOmaisuus 4Omaisuus 4 arvoOmaisuus 5Omaisuus 5 arvoAvustushakemusKäyttötarkoitus 1(Pakollinen)Käyttötarkoitus 1 summa(Pakollinen)Käyttötarkoitus 2Käyttötarkoitus 2 summaKäyttötarkoitus 3Käyttötarkoitus 3 summaKäyttötarkoitus 4Käyttötarkoitus 4 summaKäyttötarkoitus 5Käyttötarkoitus 5 summaKäyttötarkoitus 6Käyttötarkoitus 6 summaKäyttötarkoitus 7Käyttötarkoitus 7 summaKäyttötarkoitus 8Käyttötarkoitus 8 summaKäyttötarkoitus 9Käyttötarkoitus 9 summaKäyttötarkoitus 10Käyttötarkoitus 10 summaHaettavan avustuksen summa yhteensä(Pakollinen)Perustelut hakemukselle(Pakollinen)Miten avustuksella ajatellaan parannettavan hakijan/perheen tilannetta (avustuksen tarpeellisuus)(Pakollinen)Muut avustuksetOnko hakija hakenut/saanut muualta avustusta tilanteeseensa?(Pakollinen)(esim. harrastusmaksujen alennus, sosiaalitoimi, lastensuojelu, seurakunta, hiippakunta, velkaneuvonta, muu/mikä?)Saadut/haetut avustussummatLisätiedotHakemuksen tietojen vahvistus(Pakollinen) Olen täyttänyt avustushakemuksenlomakkeen hakijan puolesta ja varmistanut, että hakemuksen tiedot pitävät paikkansa. HUOM: - Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa - Hakemukseen ei tule liittää valtakirjan lisäksi mitään muita liitteitä! - Lataa liitettävän valtakirjan pohja täältä. Valtakirja(Pakollinen)Sallitut tiedostotyypit: jpg, png, pdf, docx, Max. tiedoston koko: 10 MB.CommentsKenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.