Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa. Ennen hakemuksen täyttämistä lataa ja täytä liitettävän valtakirjan pohja täältä. InstagramKenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.Hakijan tiedot yksityishenkilöEtunimi(Pakollinen)Sukunimi(Pakollinen)Henkilötunnus(Pakollinen)Kotipaikkakunta(Pakollinen)Siviilisääty/perhesuhteetSiviilisääty(Pakollinen) Avioliitto/rekisteröity parisuhde Avoliitto Eronnut Leski Yksineläjä Muu/mikä? Siviilisääty muuHuoltajuus (huomioithan, että huoltajuus on eri asia kuin lähi-/etävanhemmuus)(Pakollinen) Yksinhuoltaja Yhteishuoltaja Muu/mikä? Huoltajuus muuHakijan kanssa samassa taloudessa elävien lasten lkm ja iätMuualla asuvien lasten lkm ja iätMahdollisen puolison henkilötiedotPuolison etunimiPuolison sukunimiPuolison henkilötunnusDiakoniatyöntekijän ja seurakunnan yhteystiedot (Hakemuksen laatija)Työntekijän etunimi(Pakollinen)Työntekijän sukunimi(Pakollinen)Työntekijän virka-asema(Pakollinen)Työntekijän sähköposti(Pakollinen) Työntekijän puhelinnumero(Pakollinen)Seurakunnan nimi(Pakollinen)Seurakuntayhtymän nimiSeurakunnan kotipaikka(Pakollinen)Seurakunnan pankkiyhteysSaaja(Pakollinen)IBAN(Pakollinen)BICViitenumero/viesti(Pakollinen)AvustushakemusKäyttötarkoitus 1(Pakollinen)Käyttötarkoitus 1 summa(Pakollinen)Käyttötarkoitus 2Käyttötarkoitus 2 summaKäyttötarkoitus 3Käyttötarkoitus 3 summaKäyttötarkoitus 4Käyttötarkoitus 4 summaKäyttötarkoitus 5Käyttötarkoitus 5 summaKäyttötarkoitus 6Käyttötarkoitus 6 summaKäyttötarkoitus 7Käyttötarkoitus 7 summaKäyttötarkoitus 8Käyttötarkoitus 8 summaKäyttötarkoitus 9Käyttötarkoitus 9 summaKäyttötarkoitus 10Käyttötarkoitus 10 summaHaettavan avustuksen summa yhteensä(Pakollinen)Perustelut hakemukselle(Pakollinen)Miksi avustus on hakijan tilanteessa välttämätön?(Pakollinen)Muut avustukset ja aiemmat avustukset Sipilä säätiöltäOnko hakija saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin(Pakollinen) Kyllä Ei Kuinka paljon hakija on saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin (€)Mihin tarkoitukseen ja minä vuonna hakija on saanut avustusta Sipilä säätiöltä aiemmin?Onko hakija hakenut/saanut muualta avustusta tilanteeseensa?(Pakollinen)(esim. harrastusmaksujen alennus, sosiaalitoimi, lastensuojelu, seurakunta, hiippakunta, velkaneuvonta, muu/mikä?)Saadut/haetut avustussummatHakijan talousAsumismuoto(Pakollinen) Alivuokra Vuokra Asumisoikeus Omistus Muu/mikä? Asumismuoto muuTulot (myös mahd. puolison tulot)Numerot muodossa "123,45" ilman euromerkkejä tai muita kirjaimia.Tulot yhteensä/kk (netto €), ilmoita kaikki tulot yhteenlaskettuna (mukaan lukien kaikki tuet sekä mahd. puolison tulot)(Pakollinen)palkkatulot/eläketulot €/kkpääomatulot €/kkpäiväraha €/kkMikä päiväraha?asumistuki €/kktoimeentulotuki €/kklapsilisä €/kkkotihoidon tuki €/kkelatusapu/tuki €/kkmuu €/kkmikä muu tulo?AsumismenotNumerot muodossa "123,45" ilman euromerkkejä tai muita kirjaimia.Asumiseen liittyvät kustannukset yhteensä €/kk(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 1 (€/kk)(Pakollinen)Asumiseen liittyvä kustannus 2 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 3 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 4 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 5 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 6 (€/kk)Asumiseen liittyvä kustannus 7 (€/kk)Muut menotNumerot muodossa "123,45" ilman euromerkkejä tai muita kirjaimia.Ruokakustannukset (€/kk)Hygieniakustannukset (€/kk)Autokustannukset (€/kk)Puhelinkustannukset (€/kk)Nettikustannukset (€/kk)Vaatekustannukset (€/kk)Sairaskulukustannukset (€/kk)Harrastuskustannukset (€/kk)Edunvalvojan palkkio (€/kk)Muu kustannus (€/kk)Muu kustannus 2 (€/kk)Muu kustannus 3 (€/kk)VelatNumerot muodossa "123,45" ilman euromerkkejä tai muita kirjaimia.Velka 1 velkojaVelka 1 kokonaissaldoVelka 1 velanhoitomenot (€/kk)Velka 1 rästissä Kyllä Ei Velka 2 velkojaVelka 2 kokonaissaldoVelka 2 velanhoitomenot (€/kk)Velka 2 rästissä Kyllä Ei Velka 3 velkojaVelka 3 kokonaissaldoVelka 3 velanhoitomenot (€/kk)Velka 3 rästissä Kyllä Ei Muut velat (ilmoita jokaisen velan velkoja, kokonaissaldo, velanhoitomenot €/kk, ja se, onko velka rästissä vai ei)Muiden velkojen velanhoitomenot yhteensä (€/kk)This field is hidden when viewing the formKäyttövarat (tulot - menot), laskettu automaattisesti)This field is hidden when viewing the formVelanhoitomenot yhteensä (laskettu automaattisesti)OmaisuusOmaisuus(Pakollinen) Omaisuutta Ei omaisuutta Omaisuus 1Omaisuus 1 arvoOmaisuus 2Omaisuus 2 arvoOmaisuus 3Omaisuus 3 arvoOmaisuus 4Omaisuus 4 arvoOmaisuus 5Omaisuus 5 arvoLisätiedotHakemuksen tietojen vahvistus(Pakollinen) Olen täyttänyt avustushakemuksenlomakkeen hakijan puolesta ja varmistanut, että hakemuksen tiedot pitävät paikkansa. HUOM: - Täytetty hakemuslomake on salassapidettävää aineistoa - Hakemukseen ei tule liittää valtakirjan lisäksi mitään muita liitteitä! - Lataa liitettävän valtakirjan pohja täältä. Valtakirja(Pakollinen)Sallitut tiedostotyypit: jpg, png, pdf, docx, Max. tiedoston koko: 10 MB.